柔整様式集

総括票

柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅰ）

柔道整復施術療養費支給申請総括票（Ⅱ）

療養費支給申請書

柔道整復施術療養費支給申請書（受領委任用）（様式第5号）（令和8年7月1日以降の施術分）

柔道整復施術療養費支給申請書（受領委任用）（様式第5号）（令和8年6月30日までの様式）

医療助成（子障親）医療費総括票

子障親医療費総括票

記載例：子障親医療費総括票

取下げ依頼書

柔道整復施術療養費支給申請書取下げ依頼書