様式集

総括票


医科用_pdf
医科用(ファイルサイズ:154KB)


歯科用_pdf
歯科用(ファイルサイズ:147KB)


調剤用_pdf
調剤用(ファイルサイズ:148KB)


訪問看護用_pdf
訪問看護用(ファイルサイズ:141KB)
注意事項

診療報酬請求書(医科・歯科)


様式第六(一ノ一)_pdf
様式第六(一ノ一)(ファイルサイズ:135KB)


様式第六(一ノ二)_pdf
様式第六(一ノ二)(ファイルサイズ:115KB)


様式第六(二)_pdf
様式第六(二)(ファイルサイズ:90KB)


様式第六(四ノ一)_pdf
様式第六(四ノ一)(ファイルサイズ:132KB)


様式第六(四ノ二)_pdf
様式第六(四ノ二)(ファイルサイズ:116KB)


様式第八_pdf
様式第八(ファイルサイズ:91KB)


乳障親医療費請求書_pdf
子障親医療費請求書(ファイルサイズ:72KB)
注意事項

調剤報酬請求書


様式第七(一)_pdf
様式第七(一)(ファイルサイズ:92KB)


様式第七(二))_pdf
様式第七(二)(ファイルサイズ:91KB)


様式第七(三)_pdf
様式第七(三)(ファイルサイズ:66KB)


様式第九_pdf
様式第九(ファイルサイズ:67KB)


乳障親医療費請求書_pdf
子障親医療費請求書(ファイルサイズ:72KB)
注意事項

訪問看護療養費請求書


様式第二(一)_pdf
様式第二(ファイルサイズ:75KB)

 
様式第三_pdf様式第三(ファイルサイズ:67KB)


乳障親医療費請求書_pdf
子障親医療費請求書(ファイルサイズ:72KB)
注意事項

特別療養費診療明細書(資格証明書)送付状


特別療養費診療明細書(資格証明書)送付状_pdf
特別療養費診療明細書(資格証明書)送付状(ファイルサイズ:77KB)
注意事項

診療報酬明細書等送付状(郵送専用)


診療報酬明細書等送付状_pdf
診療報酬明細書等送付状(ファイルサイズ:77KB)
注意事項

診療報酬明細書(レセプト)等の取下げ依頼書


診療報酬明細書等の取消し依頼について_pdf
診療報酬明細書等の取下げ依頼について(ファイルサイズ:105KB)
レセプトの取下げ依頼について

保険医療機関等再審査申立書

再審査申立について_pdf再審査申立について(ファイルサイズ:93KB)

再審査申立について_xls
再審査申立について(ファイルサイズ:66KB)
注意事項

レセプト電算処理システム


光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出_pdf
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(ファイルサイズ:10KB)


光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書_pdf
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(ファイルサイズ:9KB)


光ディスク等送付書_pdf
光ディスク等送付書(ファイルサイズ:90KB)

オンライン請求システム


電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出_pdf
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(ファイルサイズ:20KB)


電子情報組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書_pdf
電子情報組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書(ファイルサイズ:18KB)

柔道整復療養費


柔道整復療養費乳障親医療費総括票_pdf
柔道整復療養費子障親医療費総括票(ファイルサイズ:69KB)
記載上の注意

はりきゅう、あん摩・マッサージ療養費

 

はり・きゅう施術療養費支給申請書総括票_pdfはり・きゅう施術療養費支給申請総括票(ファイルサイズ:39KB)

 

あん摩・マッサージ施術療養費支給申請書総括票_pdfあん摩・マッサージ施術療養費支給申請総括票(ファイルサイズ:39KB)

 

療養費支給申請書(はりきゅう)_pdf療養費支給申請書(はりきゅう1)(ファイルサイズ:134KB)

 

療養費支給申請書(はりきゅう)_pdf療養費支給申請書(はりきゅう2)(ファイルサイズ:147KB)

 

療養費支給申請書(あん摩・マッサージ)_pdf療養費支給申請書(あん摩・マッサージ1)(ファイルサイズ:129 KB)

 

療養費支給申請書(あん摩・マッサージ)_pdf療養費支給申請書(あん摩・マッサージ2)(ファイルサイズ:145KB)

 

 ※本会への療養費支給申請書の提出については、「1」の様式での提出にご協力ください。

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