注意事項

■共通
平成20年4月より、様式を変更しております。旧様式は使用せず、新様式での請求をお願いします。

1.	「＋＋」欄については、国民健康保険退職者医療老人保健の合計を記入し、「＋＋＋」欄については、さらに後期高齢者医療を加えた総合計を記入してください。
2.	子障親医療の合計については、医保分のみを記入してください。

■調剤
調剤報酬総括票を使用される場合は、赤色刷りで印刷してください。

1.	用紙の色は、従前どおり「紀州 上質紙 クリーム色」とします。
2.	用紙の大きさは日本工業規格A列4番とします。ただし、電子計算機により作成する場合は、A列4番と±6mm（縦方向）、＋6mm、－4mm（横方向）の差は差し支えないものとします。
3.	用紙の大きさは日本工業規格A列4番とします。ただし、電子計算機により作成する場合は、A列4番と±6mm（縦方向）、＋6mm、－4mm（横方向）の差は差し支えないものとします。
4.	後期高齢者医療と障害者医療（80）、後期高齢者医療と原爆医療（19）については公費併用レセプトで請求するため請求書の「公費負担医療」欄にそれぞれの集計をしてください。

患者が資格証明書を持参して受診された場合のレセプトについては、特別療養費として国保連合会に提出する必要があります。

提出する際には、

1.	レセプトの上部に赤字で「特別療養費」と記入してください。
2.	「特別療養費診療明細書（資格証明書）送付状」に、医療機関コード、保険医療機関の所在地及び名称、開設者氏名、提出日を記入してください。
3.	「特別療養費診療明細書（資格証明書）送付状」は、保険者ごとに作成し、件数を記入してください。
4.	通常のレセプトとは別綴じで提出してください。（総括票、請求書の集計には含めないでください。）

 

郵送・宅急便等でレセプトを提出される際には必ず診療報酬明細書等送付状（郵送専用）を同封してください。

・診療報酬明細書等送付状の記入要領（ファイルサイズ:312KB）

1.	『「医療機関再審査申立書」記載例』を参考に記載してください。
2.	独自の様式作成はご遠慮ください。
3.	増減点通知書の写し・参考資料等を添付される場合はA4版でお願いします。
4.	「再審査申立について」の様式は、レセプトの取消し依頼の様式ではありませんので、ご注意下さい。 取消し依頼については「診療報酬明細書等の取消し依頼について」の様式を使用してください。

「医療機関再審査申立書」記載例（ファイルサイズ:136KB）

1.	受付期間中にオンライン請求システムで請求確定したレセプトデータを取消す場合、 取消依頼をFAXにて国保連合会に提出する必要があります。
2.	受付期間が過ぎてからの提出はご遠慮ください。
3.	FAXを送信する際には電話連絡をお願いします。 問い合わせ先はこちらへ
4.	「レセプトデータ請求の取消依頼」は、レセプトの取下げ依頼の様式ではありませんので、ご注意下さい。 取下げ依頼については「診療報酬明細書等の取下げ依頼について」の様式を使用してください。

「レセプトデータ請求の取消依頼」記載例（ファイルサイズ:348KB）