様式集

総括票


医科用_pdf
医科用(ファイルサイズ:154KB)


歯科用_pdf
歯科用(ファイルサイズ:147KB)


調剤用_pdf
調剤用(ファイルサイズ:148KB)


訪問看護用_pdf
訪問看護用(ファイルサイズ:141KB)
注意事項

診療報酬請求書(医科・歯科)


様式第六(一ノ一)_pdf
様式第六(一ノ一)(ファイルサイズ:85KB)


様式第六(一ノ二)_pdf
様式第六(一ノ二)(ファイルサイズ:87KB)


様式第六(二)_pdf
様式第六(二)(ファイルサイズ:77KB)


様式第六(四ノ一)_pdf
様式第六(四ノ一)(ファイルサイズ:94KB)


様式第六(四ノ二)_pdf
様式第六(四ノ二)(ファイルサイズ:128KB)


様式第八_pdf
様式第八(ファイルサイズ:81KB)


乳障親医療費請求書_pdf
子障親医療費請求書(ファイルサイズ:50KB)
注意事項

調剤報酬請求書


様式第七(一)_pdf
様式第七(一)(ファイルサイズ:78KB)


様式第七(二))_pdf
様式第七(二)(ファイルサイズ:67KB)


様式第七(三)_pdf
様式第七(三)(ファイルサイズ:60KB)


様式第九_pdf
様式第九(ファイルサイズ:61KB)


乳障親医療費請求書_pdf
子障親医療費請求書(ファイルサイズ:61KB)
注意事項

訪問看護療養費請求書


様式第二(一)_pdf
様式第二(ファイルサイズ:58KB)

 

様式第三_pdf様式第三(ファイルサイズ:55KB)


乳障親医療費請求書_pdf
子障親医療費請求書(ファイルサイズ:50KB)
注意事項

特別療養費診療明細書(資格証明書)送付状


特別療養費診療明細書(資格証明書)送付状_pdf
特別療養費診療明細書(資格証明書)送付状(ファイルサイズ:104KB)
注意事項

診療報酬明細書等送付状(郵送専用)


診療報酬明細書等送付状_pdf
診療報酬明細書等送付状(ファイルサイズ:92KB)
注意事項

診療報酬明細書(レセプト)等の取下げ依頼書


診療報酬明細書等の取消し依頼について_pdf
診療報酬明細書等の取下げ依頼について(ファイルサイズ:105KB)
レセプトの取下げ依頼について

保険医療機関等再審査申立書

再審査申立について_pdf再審査申立について(ファイルサイズ:96KB)

再審査申立について_xls
再審査申立について(ファイルサイズ:67KB)
注意事項

レセプト電算処理システム


光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出_pdf
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出(ファイルサイズ:117KB)


光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書_pdf
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書(ファイルサイズ:113KB)


光ディスク等送付書_pdf
光ディスク等送付書(ファイルサイズ:73KB)

オンライン請求システム


/wp-content/uploads/2021/10/(取扱要領の別添資料1)電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出.pdf
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出(ファイルサイズ:149KB)


/wp-content/uploads/2021/10/(取扱要領の別添資料2)電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書.pdf
電子情報組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書(ファイルサイズ:142KB)

柔道整復療養費


柔道整復療養費乳障親医療費総括票_pdf
柔道整復療養費子障親医療費総括票(ファイルサイズ:55KB)
記載上の注意

はりきゅう、あん摩・マッサージ療養費

療養費支給申請総括票(Ⅰ)(別添1・様式第8号)

 

療養費支給申請総括票(Ⅱ)(別添1・様式第9号)

 

療養費支給申請書(はり・きゅう)(別添1・様式第6号)

 

同意書(はり・きゅう)(別添1・別紙1)

 

1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう)(別添1・別紙5)

 

施術報告書(はり・きゅう)(別添1・別紙6)

 

頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書(はり・きゅう)(別添1・様式第11号)

 

療養費支給申請書(あん摩・マッサージ)(別添1・様式第6号の2)

 

同意書(あん摩・マッサージ)(別添2・別紙1)

 

1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(あん摩・マッサージ)(別添2・別紙5)

 

施術報告書(あん摩・マッサージ)(別添2・別紙6)

 

頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書(あん摩・マッサージ)(別添1・様式第11号の2)

 

・往療内訳表(受領委任用)

 

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